Inschrijvingsformulier



Voornaam:
Naam:
Straat nr bus:
Postcode:
Gemeente:
Mailadres:
Paswoord:
(?) (een combinatie van maximaal 10 letters en/of cijfers Noteer dit ergens zodat je later binnenkunt met je mailadres + dit paswoord)
Bank gegevens (mag ook later ingevuld, nadat je gewonnen hebt)
	Naam van de titularis:
	Rekening nr:
	BIC code:
	IBAN code:
Als ik win, mag 3sec mijn naam + gemeente publiceren.
Als ik dit niet wil, activeer ik dit vakje. 3Sec zal dan enkel mijn initialen + de gemeente vermelden.